三重県腎友会への入会・青年部への登録・各種退会退部などにお申し込みいただく際は、お手数ですが以下のフォームに必要事項をご記入の上、「送信」ボタンを押してください。
後日、以降の手続き・年会費支払い手順などを記したメールを送付させていただきます。
※ 半角カタカナの使用はできませんのでご注意ください。
※ *印の項目は必須項目となりますので、必ず入力してください。
基本情報の入力
お名前* (全角)
ふりがな* (全角)
性別* 男性 女性
郵便番号 (半角)
ご住所1  都道府県を選択してください。
ご住所2
 建物名も省略せずにご記入ください。
メールアドレス* (半角)
緊急連絡先電話番号* (半角)
生年月日* (半角・例→1963.1.1・昭和38年1月1日)
腎友会・透析情報の入力
入会(退会)の種類* 三重県腎友会のみ入会(年会費:4000円)
三重県腎友会青年部のみ入部(すでに三重県腎友会の会員の方 部費:無料)
三重県腎友会入会&青年部入部(年会費:4000円 部費:無料)
三重県腎友会賛助会員入会(家族・一般の方 年会費:4000円)
三重県腎友会 退会
三重県腎友会青年部 退部
申込者が現在透析を受けている施設に「施設患者会」ない場合は、「個人会員」となり、年会費「5000円」となります。
個人会員年会費(会費4000円 + 事務手数料送料1000円 = 5000円
透析の種類* 賛助会員の方は、「なし」を選択してください。
現在の透析施設名*
 
賛助会員の方は、「ご家族が透析している施設」ご記入ください。
 一般の方は、
「なし」と ご記入ください。
 自宅透析の方は、
「自宅透析」とご記入ください。
 
一般の方・自宅透析の方は、「個人会員(年会費5000円)」となります。
 ※
記入された透析施設に病院腎友会がない場合は、
                  「個人会員(年会費5000円)」
となります。
透析導入日* (半角・例→1963.1.1・昭和38年1月1日)
 
家族・一般の方は、「なし」とご記入ください。